腰部脊柱管狭窄症

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腰部脊柱管狭窄症について

腰部脊柱管狭窄症とは

腰部の脊柱管の横断面積が狭くなり、馬尾神経あるいは神経根圧迫の症状をきたす疾患の総称であり、したがって症候群である。脊柱管狭窄は、多くの場合、先天性に狭窄を起こしやすい形態(横断面で三角型、三つ葉型の脊柱管)に、後天性の変形性脊椎症はじめ、脊椎すべり症、腰椎椎間板ヘルニア、さらには外傷、手術などが加わることによって起こる。

疫学としての腰部脊柱管狭窄症

40歳以上の男性に多発、性差は4:1程度、両側性で多椎間のことが多い。

腰部脊柱管狭窄症の成因と病態生理

形態的には上記のとおりであるが、そもそもの脊柱管の形態を決める骨性の因子以外にも脊柱管の横断面積を狭くする因子として、椎間板の関与(ヘルニア、高さの減少)、黄色靭帯*の関与(肥厚と短縮)があり、さらに疼痛症状以外の発現に関わる因子として神経性因子と血流性因子が関与しているものと考えられる。

*黄色靭帯:隣り合う椎骨の椎弓板を結ぶ靭帯で脊柱管の後壁と外側壁の形成にあずかる。多量の弾性線維を含んで黄色を呈するところから、この名がある。脊柱を前屈姿勢から引き戻したり、直立姿勢を保持したりするのに役立っている。

腰部脊柱管狭窄症の症状

腰痛は80%に認められるもっともありふれた症状である。次いで下肢のしびれ感、冷感、疼痛、違和感などの知覚異常がまずあげられる。知覚障害はL5やS1領域に多い。椎間板ヘルニアの根症状である疼痛は多くの場合、ヘルニア脱出部の神経根に限られ、片側性であるが、脊柱管狭窄症では2~3の神経根にかけて両側性に出現する点が異なる。

腰部脊柱管狭窄症における歩行障害、間欠性跛行*は50~60%の頻度でみられるが、これは神経性間歇跛行であり姿勢を変えること、たとえば体幹の前屈、しゃがみ込むといったことですみやかに改善する点が特徴的である。下肢伸展挙上(SLR)テストは陰性のことが多い。膝蓋腱反射やアキレス腱反射は80%以上で消失する。馬尾神経の症状としては両下肢、殿部、会陰部のしびれ感、灼熱感、下肢の筋力低下、同脱力感、残尿感や尿意頻数、尿失禁、便秘がある。勃起障害*なども報告によっては30%程度にみられるといわれており、決して少ないものではない。

*間欠性跛行(かんけつせいはこう): 間欠性とは「一時的に繰り返し起こる」こと、跛行とは「一側をひきずるかたちの歩行異常」のことである。間欠性跛行は歩行障害のひとつであるが、歩いていると下肢に痛みを生じ一側をひきずるかたちの異常歩行になるか、ついには歩行できなくなり、立ち止まる現象をいう。しばらく時間が経つとふたたび歩けるようになる。下肢の動脈硬化症による血管性間欠性跛行と腰部脊柱管狭窄症による神経性間欠性跛行がある。
*勃起障害: 欧米での呼称は erectile dysfunction(ED) が用いられているが、日本では1998年の日本性機能学会用語委員会において“勃起障害”あるいは“勃起不全”と決定され、現在では、従来言われていたインポテンスという用語は使われなくなった。

腰部脊柱管狭窄症の診断

X線撮影で椎間の狭化や骨棘の形成、斜位像では椎間孔の狭小や閉塞などの変形性腰椎症の所見を認める。また、原因疾患としての脊椎すべり症や脊椎分離症所見を認めることもある。一般にX線撮影で脊柱管の前後径が13mm以下を病的と判定している。CTは直接腰椎の水平方向の断層写真を得るのに優れており、脊椎管の形状や前後径などは直接測定できるので有効である。MRIは骨の観察よりも脊髄腔、椎間板、黄色靭帯の観察に優れている。

腰部脊柱管狭窄症の治療

保存的治療

(a)カイロプラクティック、整体、はり灸、骨盤矯正、ストレッチ等
(b)装具:腰椎伸展を制限し、屈曲を許す体幹コルセット装具
(c)薬物療法:鎮痛抗炎症薬、末梢循環促進薬、神経賦活薬、神経障害性疼痛改善薬(リリカ)、漢方薬(八味地黄丸、牛車腎気丸、桂氏加苓朮附湯など)
(d)硬膜外ブロック
(e)選択的神経根ブロック

観血的治療

保存療法で効果の得られない例や重症例は手術療法を検討する余地がある。手術適応となる重度の障害は
(a)膀胱直腸障害
(b)著名な筋力低下、筋萎縮
(c)安静時の下肢のしびれ、痛み
(d)間欠性跛行の距離の著しい短縮(50~100m)である。
手術は除圧術が主体で、必要に応じて脊椎固定術が追加される。

腰部脊柱管狭窄症の予後

神経根症状は自然寛解傾向があるが、馬尾症状にはない。また機能改善の予後不良なものとして、
(a)安静時にも強いしびれや痛みがある例
(b)明瞭で強い知覚障害のある例
(c)著しい筋力低下と筋萎縮を認める例
(d)罹患期間がすでに長期に及んでいる例
があげられる。


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