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かんたん問診票

来院前に書いて頂く問診フォームです。
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どんな症状ですか)
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体内にペースメーカーを使用されていますか？ 使用していない　 使用している ※必須
当院をどちらでお知りになりましたか?
以前当院で
受診したことがある。

　先生
知人の紹介 　様

　先生
近所でみかけて
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